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Referir a alguien a Full Circle Assistive Technology

Solicite evaluación, capacitación, demostraciones o recomendaciones de tecnología de asistencia para dispositivos, aplicaciones y software.

Use este formulario para referirse a sí mismo o a otra persona. Primero, díganos quién es usted. Después solo mostraremos las preguntas que necesita responder. Los campos marcados con un asterisco () son obligatorios.

¿Necesita ayuda con este formulario o no sabe qué opción elegir? Escríbanos a amena.thomas@fullcircleat.com y una persona le ayudará. Después de enviar la referencia, nos comunicaremos con usted dentro de 3 días hábiles.

Envío esta referencia como…

Sobre usted
¿Cómo podemos comunicarnos con usted?

Su teléfono o su correo electrónico (al menos uno).

Obligatorio para referencias de consejeros, escuelas, proveedores médicos y agencias.

¿Qué ayuda se necesita?
  • Nueva referencia: alguien nuevo para nosotros.
  • Servicio adicional: un cliente actual necesita otro servicio.
  • Modificación del plan: cambiar servicios ya planificados (por ejemplo, más horas).
Servicios de tecnología de asistencia solicitados

La tecnología de asistencia son los dispositivos, aplicaciones y programas que ayudan a una persona con discapacidad a hacer tareas diarias, como lectores de pantalla, magnificadores y pantallas braille. Seleccione todos los servicios que solicita.

Necesidades específicas (opcional)

Seleccione todas las opciones que correspondan, aunque abarquen más de un servicio. Puede dejarlas en blanco si tiene dudas. Describa otras necesidades abajo.

Ingreso mensual

Su ingreso mensual, incluidos los beneficios. Esto solo decide si la capacitación es gratuita. Lo confirmaremos con usted; no se cobra nada ahora.

Sobre la persona que usted refiere

Indique en qué tareas desean ayuda de la tecnología, qué dispositivos o software utilizan y qué barreras de accesibilidad encuentran.

Contacto y consentimiento

¿A quién debemos contactar primero?