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Referir a alguien a Full Circle Assistive Technology

Solicite evaluación, capacitación, demostraciones o recomendaciones de tecnología de asistencia para dispositivos, aplicaciones y software.

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¿Necesita ayuda con este formulario o no sabe qué opción elegir? Llame al 7122507201 o escriba a amena.thomas@fullcircleat.com y una persona le ayudará. Después de enviar la referencia, le diremos la fecha en que nos comunicaremos con usted a más tardar.

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Sobre usted
¿Cómo podemos comunicarnos con usted? Su teléfono o su correo electrónico (al menos uno).

¿Qué ayuda se necesita?
Servicios de tecnología de asistencia solicitados La tecnología de asistencia son los dispositivos, aplicaciones y programas que ayudan a una persona con discapacidad a hacer tareas diarias, como lectores de pantalla, magnificadores y pantallas braille. Seleccione todos los servicios que solicita.
Necesidades específicas (opcional) Seleccione todas las opciones que correspondan, aunque abarquen más de un servicio. Puede dejarlas en blanco si tiene dudas. Describa otras necesidades abajo.

¿Tiene un caso abierto con una agencia de rehabilitación vocacional (VR)?

Ingreso mensual

Su ingreso mensual, incluidos los beneficios. Si tiene menos de 18 años, indique el ingreso de sus padres. Esto solo decide si la capacitación es gratuita. Lo confirmaremos con usted; no se cobra nada ahora.

Sobre la persona que usted refiere

Contacto y consentimiento

¿A quién debemos contactar primero?